▼ 更新時問診

自分自身を客観的にみることにもなりますので、
登録または更新から6ヶ月経った現在の状況について
少々面倒ですがご記入をお願いします。（更新にも必要です）
セルフ治療の具体的なチェックでは、75点以上を目指しましょう！
不明な点があれば受付までご連絡ください。

メールアドレス
会員ＩＤ 　0504537 　※左に会員ＩＤが表示されていない場合、下に会員IDを記入してください。
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体調・検査
 　
今は？ 1. 入院中　 2. 自宅療養中 　 3. 仕事（家事含む）をしている
体調

体調はいかがですか？

食欲は？

お通じは？
体重・筋肉量・体脂肪率

体重は？ kg
1. 変わらない　 2.増えた　 3減った

筋肉量は？　 kg
1. 変わらない　 2.増えた　 3減った

体脂肪率は？ %
1. 変わらない　 2.増えた　 3減った
血液＆尿チェック

※別途、検査結果を送っていただける場合には、省略可。

※以下に表記されている単位が検査結果の単位と違う場合は単位も記入ください。

アルブミン（Alb）: g/dl

ヘモグロビン（Hb）: g/dl

リンパ比率: %

リンパ球数: 個/μl

CRP: mg/dl

HbA1c: %

空腹時血糖: mg/dl

インスリン値: μU/ml

ケトン体（血中濃度）: μmol/L

ケトン体（尿中濃度）:

脂肪酸分画（EPA／AA比）:

25-OHビタミンD: ng/ml
腫瘍マーカー

1. 変化なし　 2. 変化あり
※2を選択された方どのような変化ですか？
画像検査

1. 変化なし　 2. 変化あり
※2を選択された方どのような変化ですか？
その他


セルフ治療の確認
  

セルフ治療を続けていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
eクリニックを活用していますか？　 （会員ページ、メルマガ、セミナー、勉強会、患者会など） ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん


■■■　具体的にチェックしてみましょう　（100点満点）　■■■
合計で75点以上を目指しましょう！

リズム　（15点）
規則正しい生活をしていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
睡眠時間は？ 7時間以上　　 5～7時間　　 5時間未満
睡眠の質は？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん

メンタル　（20点）
サポーターはいますか？

いる （具体的に ） 　　　　 いない
リラックスする方法はありますか？ ある （具体的に ） 　　　　 ない
夢中になれることは？ ある （具体的に ） 　　　　 ない
瞑想・マインドフルネスをしていますか？ している　　 していない

栄養　（30点）
ケトン食・糖質制限について ケトン食をしている　　 糖質制限をしている　　 どちらもしていない
乳製品は控えていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
食物繊維を積極的に摂っていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
いい脂肪を選んで摂っていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
塩分は控えていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
ベースサプリメントを摂っていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん

運動　（25点）
いい姿勢を意識していますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
腹式呼吸をしていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
筋トレをしていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
有酸素運動をしていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん
ツボ刺激をしていますか？ ばっちり　　 まあまあ　　 いまいち　 　 ぜんぜん

チェック　（10点）
定期的に病勢をチェックしていますか？ している　　 していない
腸内環境をチェックをしていますか？ している　　 していない