治療サポート クラブ　登録申込フォーム

登録者とは、サポートの対象となる方（患者さん）をさします。 申込者情報については、「登録者（患者さん）ご自身が申し込まれる場合」には不要ですが、 「登録者以外の方が申し込まれる場合」には、必ずご記入ください。

登録者情報
　サポートの対象となる方（患者さん）の情報を入力してください。
　■ 姓名　*必須

　姓： 　名： 　
　（フリガナ）　 セイ： メイ： 　　

　■ 性別/生年月日 *必須 　男 　女 　　 /　　　西暦 年 　 月　 日
　■ 住所 *必須 　〒 　 都道府県：
　市区： 　町村：
　番地 、建物、その他：
　■ 電話/FAX 　 電話（必須）： 　FAX： 　　携帯電話：

申込者情報
登録者以外の方（ご家族等）が申し込まれる場合には必ずご記入ください。
　■ 続柄 　 登録者からみた続柄
　■ 姓名

　姓 ： 　名： 　
　（フリガナ）　セイ： メイ：

　■ 住所 　〒 　 都道府県：
　市区： 　町村：
　番地 、建物、その他：
　■ 電話/FAX 　 電話： 　　FAX： 　 　携帯電話：

配送先
　■ 配送指定 *必須 　 　　登録完了書類などの配送先を指定してください。
　　　※その他の配送先を選択された場合は、下記その他の配送先欄にご入力ください。
　■ その他配送先

　登録者・申込者住所以外の配送先を希望される場合に、ご入力ください。
　〒 　　都道府県：
　市区： 　 町村：
　番地 、建物、その他：
　姓 　 名


連絡先
　■ 電話連絡先 　 e-クリニックから電話連絡する際、10時から17時の間で電話可能な連絡先をご指定ください。
　 *必須 　　（その他連絡先の電話番号 　）
　　　※連絡先に指定した電話番号の欄に、電話番号が入力してあるかご確認ください。
　 連絡の際の希望時間帯 *必須　　(10時から16時の間で指定)
　 連絡の際の注意事項
　■ Eメールアドレス 　■e-クリニックから連絡する際の連絡先メールドレス
　 *必須 　メールアドレスの所有者 *必須

　■メルマガ送信先の追加
※上記アドレスへ定期的にメルマガをお送りしますが、それ以外へも送信を希望される場合はご入力ください。
　 追加アドレス　

その他情報
　■ パスワード 　会員ページへのアクセスや重要書類を送付する際に使用します。
　 *必須　 半角英数字で７桁以上をお勧めします。
　■ハンドルネーム 　会員ページ内BBSへの書き込みの際に使用します。（本名と関係のないもので結構です）
　 　例）　かめ、　カメ、　亀、　KAME　　など
　※登録後の設定や変更も可能です。空欄の場合、こちらで仮のものを設定します。
　※登録後お知らせする会員IDとは別のものです。
　■インターネット接続環境 　 *必須　　 (その他を選択された方、具体的に )
　■ e-クリニックを
　　お知りになったきっかけ

　 *必須　　 選択された内容の詳細を下にご入力ください。
　 *必須　(サイト名、新聞名、紹介の場合医療機関名・お名前など)
　■登録にあたって 　【目的】
　 健康増進　　 病気治療　　 その他（ ）
　【したいこと】
　 情報収集　 オンライン講座　 オンライン質問　 医療面談　 個別面談
　 BBS　　 セミナー　 サプリ　 その他（ ）
　■ 通信欄
※この欄に医療相談を入力されても、対応できませんのでご了承ください。医療相談は、登録完了後にお願い致します。

書籍について
以下の書籍をお持ちですか？（教材となるものなのでお持ちでない場合はお送りします）
書籍 　感染症にも負けない「防衛体力」のつくり方 　 ：いいえ (送付)　 ：はい 　
　


病勢を把握するためにも、少々面倒ですができるだけ詳しく書いていただければと思います。
また、自分自身の病勢を客観的にみることにもなります。
病気について

　■ 病名

　 必須 　　/　　病期（ステージ）
　　　転移がある場合、その部位 ：
　■ 診断時期について 　 　例）　2010年5月
　■ 入院について 1. 入院中　 2. 自宅療養中 　 3. 仕事（家事含む）をしている 　　 必須
　■ 告知について 1. 本人に告知されている 　　 2. 家族にのみ告知されている 　　 必須
　■ 経過1
　（診断されるまでの経過）		 　

　■ 経過2
　（診断されてからの
　　　　経過や治療内容 ） 		　 必須
　■ 病院 　 必須
　■ 主治医 　
　■ 主治医の考え 　
　■ 既往歴 　 今までにかかった主な病気や手術とその時期
　 必須
　■ 家族既往歴 　家族または血縁者の方が、今までにかかった主な病気や手術とその時期
　
　■ 身長・体重 　身長： cm 　　　　　体重： kg　

　■ 診断書 　お手元に診断書がありましたら、お手数ですが「050-3588-8685」へFAXしてください。



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