【法人】賛助会員申し込みフォーム

法人賛助会員に申し込まれる方は、必要事項にご入力の上、送信ください。

 賛助会員特典

1. e-クリニックが開催するセミナーの無料招待券を進呈。
   (法人賛助会員:1口につき招待券3枚)
2. 有)eクリニックサポートで扱う製品の一部を会員価格で購入出来ます。
※治療サポート会員ページは、ご利用できませんが、ご了承ください。

 賛助会員会費

  • 会費
    【法人賛助会員】 1口(10万円/年)〜
    ※振込名義が本申込書記入の法人名と異なる場合には、ご一報いただけると助かります。
    ※振込控えを領収書とさせていただきますが、別途、領収書が必要な場合はお申し付け下さい。
    ※登録日を基準に、1年ごとに更新のご案内をさせていただきます。
  • 会費振込先
    UFJ銀行 大阪営業部 普通3987017
    特定非営利活動法人「21世紀の医療・医学を考える会」

    ※ATMやインターネット振込みをご利用の場合には、以下の口座名でお願いします。
    口座名: ニジュウイッセイキノイリョウイガク

※個人の方は、「S会員登録」をお勧めしておりますが、 個人で寄付のみをご希望の方はご連絡下さい。 
 TEL:06-6305-9629(平日 10〜13時/14〜16時)    問合せフォーム



 賛助会員区分
  法人:   組織名

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 メールアドレス(確認用)

 お名前 (法人の場合は、代表者名または担当者名)
 フリガナ
 住所(所在地)  〒   例) 123-4567
 電話番号
 振込日(振込予定日)    
 WEBへの掲載  可:    不可:
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 会費口数 口  ※ 法人・・・1口(10万円/年)