▼ 腸内セルフチェック申込フォーム

・セルフチェックに関するご案内、ご連絡は、申込者に行います。
・「検査キット」「検査結果」の送付先は、申込者住所となります。
※セルフチェック希望者が複数の場合でも同様です。

■　申込者
氏名　（必須）
メールアドレス　（必須）
確認のためにもう一度入力して下さい。
区分　（必須） 1．一般　　 2．e-クリニック会員及びその家族

※2を選択された方は会員ＩＤをご記入ください。
　会員ＩＤ：
住所　（必須） 〒 　
電話番号　（必須） 　（昼間、連絡可能な連絡先）
■　セルフチェック希望者
※セルフチェックを受けられる方の「人数」及び、 「氏名」「性別」「年齢」をご記入ください。
※希望者が4名以上の場合は、通信欄にその方の「氏名」「性別」「年齢」をご記入ください。
希望人数　（必須）

希望者1　（必須）

 氏名：
男性　 女性　　　
生年月日： 　例） 1970年1月1日 ⇒ 1970/1/1
希望者2 氏名：
男性　 女性
生年月日：
希望者3 氏名：
男性　 女性　
生年月日：
■　通信欄
 


＜同意事項＞
・　検査データは、ｅクリニックの研究資料として使用することがあります。　また、
　　個人を特定できない形で、WEBやセミナーにて公開させていただくことがあります。