▼ 腸内セルフチェック申込フォーム

・セルフチェックに関するご案内、ご連絡は、申込者に行います。
・「検査キット」「検査結果」の送付先は、申込者住所となります。
※セルフチェック希望者が複数の場合でも同様です。

■ 申込者
氏名 (必須)
メールアドレス (必須)
確認のためにもう一度入力して下さい。
区分 (必須) 1.一般   2.e-クリニック会員及びその家族

※2を選択された方は会員IDをご記入ください。
 会員ID:
住所 (必須)  
電話番号 (必須)  (昼間、連絡可能な連絡先)
■ セルフチェック希望者
※セルフチェックを受けられる方の「人数」及び、 「氏名」「性別」「年齢」をご記入ください。
※希望者が4名以上の場合は、通信欄にその方の「氏名」「性別」「年齢」をご記入ください。
希望人数 (必須)

希望者1 (必須)

氏名:
男性  女性   
希望者2 氏名:
男性  女性  
希望者3 氏名:
男性  女性  
■ 通信欄
 


<同意事項>
・ 規定人数に達しない場合には、実施を見送ることがあります。
・ 検査データは、eクリニックの研究資料として使用することがあります。 また、
  個人を特定できない形で、WEBやセミナーにて公開させていただくことがあります。