藤田先生の漢方相談後の方専用に受け付けいたします。必要事項をご入力の上、藤田先生のアドバイスと保険証のコピーまたは写真をお送りください。 ■ メールアドレス 処方箋対象者(保険証の方)の情報をご入力ください。■ お名前 ■ お名前(フリガナ) ■ 性別 男性女性■ 生年月日 ■ 住所 ■ ファイル添付 ※5MB以内、jpg,jpeg,png,gif,pdfが送信可能 ※スマホ、PC内のファイルを選択してください。 【アドバイス】 【保 険 証】 ■ 連絡先電話番号 岡本医師が処方箋対象者の方とお話しさせていただきます。 ■ 連絡希望時間 お電話しやすい時間 午前中12時~15時15時~18時18時以降※処方箋や請求情報は郵送いたします。上記以外の郵送先をご希望の場合は通信欄にご入力ください。■ 通信欄 (任意) Δ